Рис. 1. Этот мальчик с картины Эстебана Мурильо «Маленький нищий» увлечен тем, что обирает платяных вшей со своей одежды. Бедность во все времена служила предпосылкой для распространения инфекционных заболеваний. Изображение с сайта ru.wikipedia.org
…накопление богатства на одном полюсе есть в то же время накопление нищеты, муки труда, рабства, невежества, огрубения и моральной деградации на противоположном полюсе…
К. Маркс, «Капитал»
Д-р Ли, медицинский инспектор Манчестера, установил, что в этом городе средняя продолжительность жизни для состоятельного класса составляет 38 лет, для рабочего класса — всего 17 лет… Из этого следует, что привилегированный класс получил ассигновку на жизнь вдвое бо́льшую, чем класс их сограждан, находящихся в менее благоприятных условиях.
Дж. Чемберлен,
крупный государственный деятель викторианской Англии
Выдающийся русский историк В. О. Ключевский писал про опричнину, что она «всегда казалась очень странным <явлением — М. Г.> как тем, кто страдал от него, так и тем, кто его исследовал». Как и история опричнины, история пандемии коронавируса порой производит странное впечатление. В ней хватает загадок, белых пятен и неожиданных поворотов. При этом нет сомнения, что ход развития эпидемии и эффективность мер, принятых против нее, определяло большое число социальных и экономических факторов, влияние которых необходимо оценить, чтобы в будущем лучше справляться с теми задачами, что инфекционные болезни ставят перед человечеством. Группа исследователей изучила, как избыточная смертность в разных странах во времена пандемии связана с базовыми социально-экономическими показателями: размером ВВП на душу населения, уровнем неравенства в обществе и долей населения, живущего за чертой бедности. Страны, уязвимые хотя бы по одному из этих показателей (в их число вошли, например, США и Великобритания!), заметно хуже справились с последствиями пандемии. При этом есть серьезные основания полагать, что, по крайней мере, в некоторых из этих стран избыточная смертность связана не только с самим вирусом, но с побочными эффектами пандемии и антиковидных мер. В то же время страны с более благоприятными социально-экономическими характеристиками прошли всю трехлетнюю (2020–2023) пандемийную дистанцию практически без лишних потерь. Важно отметить, что в исследование были включены в основном довольно благополучные страны. Весьма вероятно, что в странах третьего мира бедность и неравенство унесли во время эпидемии коронавируса куда больше жизней. Исследование напоминает нам, что ныне, как и в стародавние времена, в успехе борьбы с любой инфекцией есть не только медицинская, но и социальная составляющая, а бедность и низкое положение на социальной лестнице подчас служат важной предпосылкой для неблагоприятного исхода болезни.
Ковид из моды вышел ныне…
И, если правду вам сказать, я как ученый рад этому. По крайней мере, теперь у исследователей появился шанс разобраться во всей коронавирусной истории более или менее беспристрастно, с холодной головой. Конечно, с этого, вероятно, стоило начать, но лучше поздно, чем никогда. В конце концов, распространение вируса и успех мер против него, безусловно, был связан не только не только с биологическими свойствами инфекции, но и с культурными особенностями того или иного региона, чертами местных законодательств, наличием современного медицинского обслуживания, а также доступа граждан к нему. Понимание того, как эти факторы взаимодействовали с чисто биологическими особенностями вируса, позволит в будущем лучше планировать борьбу с новыми инфекционными агентами, вторгающимися в человеческую популяцию.
В целом, я бы и разделил исследователей ковида на две категории. Одна из них предпочитала сконцентрироваться на непосредственно на биологических свойствах коронавируса. Другая же возражала, что в разгар эпидемии и резких социально-политических мер, которые она вызвала, у ученых едва ли найдется достаточный объем эмпирических данных, чтобы делать надежные выводы. Поэтому, с их точки зрения, имело смысл больше внимания уделить холистическому подходу, учитывающему разные последствия как эпидемии, так и принятых против нее мер (J. Ioannidis et al., 2022. Forecasting for COVID-19 has failed). Например, трудно предсказать влияние локдауна на распространение заболевания, о котором известно крайне мало, а вот его последствия для экономики предсказать куда проще, поскольку в человеческой истории уже бывали прецеденты, когда людям приходилось останавливать производство и/или ограничивать потребление. Надо отдать должное порталу «Элементы», предоставлявшему трибуну сторонникам различных взглядов (см., например, лекцию А. Барановой Коронавирус-2019: что это такое и как не заболеть и статью Физическая дистанция вместо социального дистанцирования) и не ограничивавшего дискуссию (подчас весьма бурную, см. Метаанализ показал, что многие оценки коэффициента смертности от COVID-19 сильно завышены, «Элементы», 13.11.2020) до тех пор, пока она удерживалась в «парламентских» рамках.
Сейчас, когда пыль, поднятая эпидемией коронавируса, несколько осела, можно куда трезвее оценить, какие общества лучше справились с эпидемией, и мерами, которые против нее принимались, а заодно прикинуть «куда мы есть», поскольку рискну предположить, что коронавирус — далеко не самая страшная угроза, грозившая и грозящая человечеству.
Тогда считать мы стали раны, товарищей считать…
Небольшая международная группа исследователей во главе с Джоном Иоаннидисом изучала, как макроэкономические показатели стран влияли на их способность справиться с ходом и последствиями эпидемии COVID-19. В качестве мерила устойчивости общества к эпидемической напасти использовали избыточную смертность (excess deaths). Для этого брали базовый уровень смертности в разных странах за последние три доковидных года (2017–2019) и сравнивали его с уровнем смертности во времена эпидемии. Делалась поправка на возраст, для чего все население той или иной страны было поделено на пять возрастных страт. Это позволяло, во-первых, проверить, насколько сильно страдали от COVID-19 и антикоронавирусных мер люди разных возрастных категорий, а во-вторых, учесть различную продолжительность жизни в разных странах. Затем понедельно рассчитывалась избыточная (в сравнении с ожидаемой) смертность, причем рассчитывались как абсолютная (число умерших), так и относительная (отличие в % от ожидаемой смертности) ее величина. Авторы подчеркивают, что избыточная смертность показывает не смертность от коронавируса, как такового, а смертность от всей совокупности происходивших во времена эпидемии процессов, в том числе смертность от антиковидных мер. Однако сопоставление данных об избыточной смертности с социально-экономическими показателями позволяет до определенной степени судить, каков вклад непосредственно коронавируса в мрачную статистику избыточной смертности.
В исследовании использовались данные только по странам с наиболее надежной и собираемой еженедельно на протяжении всей эпидемии статистикой. Таких набралось тридцать четыре, причем понятно, что вошли туда в основном довольно развитые страны. Выборку стран поделили на две равные части, опираясь на заранее определенные социально-экономические критерии. Семнадцать стран условно назвали «уязвимыми» (vulnerable) для кризисов, а оставшуюся половину «менее уязвимыми» (less vulnerable). Во избежание бесконечных тавтологий, я буду называть вторую группу «устойчивыми», хотя запомним, что они всего лишь «менее уязвимы».
Критерии разделения стран на группы были следующими: ВВП на душу населения (условно говоря — богатство страны), доля населения, живущего за чертой бедности, то есть доля наиболее уязвимого населения, и индекс Джини — индекс экономического неравенства. Не вдаваясь в подробности расчета этого индекса, отмечу, что его значения варьируют от 0 (абсолютное равенство в доходах) до 1 («победитель» получает все, а остальные — ничего). В реальном мире индекс никогда не доходит до столь экстремальных значений, варьируя от < 0,3 (например, СССР и страны Запада, развивавшие модель социального государства; см. M. Alexeev, C. Gaddy, 1993. Income Distribution in the USSR in the 1980s) до 0,5–0,6 и даже выше (некоторые страны Африки и Латинской Америки, см. List of countries by income equality).
Индекс Джини — очень важный экономический индикатор. Возможно, даже более важный, чем богатство страны само по себе. Дело в том, что, начиная с определенного уровня, рост общего благосостояния общества перестает давать положительную прибавку как к продолжительности жизни граждан (см. Preston curve), так и к их довольству, если избыточные блага не перераспределяются равномерно (S. Oishi et al., 2015. Income Inequality Explains Why Economic Growth Does Not Always Translate to an Increase in Happiness). За последние полстолетия с лишним неравенство в доходах жителей развитых стран в целом увеличилось (Y. Makhlouf, 2023. Trends in Income Inequality: Evidence from Developing and Developed Countries). Пускай индекс Джини и является стандартной мерой экономического неравенства (см. An Overview of Growing Income Inequalities in OECD Countries), он не всегда надежен хотя бы потому, что истинные доходы граждан (особенно в странах с развитой теневой экономикой) — нередко тайна за семью печатями. Тем не менее экономическое неравенство — важнейший фактор, который нельзя не учитывать при оценке устойчивости общества в кризисные моменты. Третий выбранный авторами исследования показатель (доля населения, живущего за чертой бедности) является в некотором роде комбинацией первых двух, отражая и богатство обществ, и неравенство в них.
Авторы исследования считали «устойчивыми» страны, в которых индекс Джини был ниже 0,35 (для сравнения в России он равен 0,36), ВВП на душу населения больше $30 000, а доля людей, живущих меньше, чем на $5,5 в день, ниже 2,5%, а те, где хотя бы один из этих показателей не соответствовал норме, «уязвимыми». Деление получилось довольно занятным. Так, в число «уязвимых» (как раз по индексу Джини) попали, например, США и Великобритания. Впрочем, последующий анализ показал, что в смысле устойчивости к эпидемии эти страны вполне на своем месте. Давайте перейдем к результатам исследования.
Бедность не порок, но причина смерти…
Рис. 2. Связь между уровнем ВВП на душу населения (горизонтальная ось) и избыточной смертностью (вертикальная ось). Красными точками показаны уязвимые страны, зелеными — устойчивые. Слева показан график для всего населения стран: в целом, богатые и устойчивые общества лучше справлялись с пандемией и мерами против нее. Среди людей моложе 65 лет (в центре) смертность в большинстве стран была ниже, чем среди людей преклонного возраста (справа). Однако были и примечательные исключения. Например, в США, Чили и Великобритании и даже «благополучной» Канаде избыточная смертность среди относительно молодого населения была неожиданно высокой, что может быть следствием не непосредственно эпидемии, а обострившихся на ее фоне социальных проблем. Графики из обсуждаемой статьи в PNAS
Если учитывать весь период эпидемии, то избыточная смертность была выше в менее богатых странах, обществах, где высокая доля популяции живет за чертой бедности, и тех, где экономическое неравенство выше (рис. 2 и 3). Результат, хотя и печальный, но в чем-то милый сердцу любого левака старой школы. Любопытно, что такой разрыв в противостоянии коронавирусу между богатыми и бедными странами возник не сразу, а появился в ходе эпидемии и уже после принятия антиковидных мер. Если взять 2020 год, то статистической связи между бедностью и избыточной смертностью нет. А вот уже в 2021 году зависимость становится хорошо заметной и в дальнейшем остается примерно одинаковой. При этом положительная связь с индексом Джини (показателем неравенства), хотя и чуть менее сильная, прослеживается на протяжении всего периода пандемии.
Рис. 3. Зависимость избыточной смертности во время пандемии (вертикальная ось) от индекса неравенства по доходам (слева) и доли населения, живущего за чертой бедности (справа). Оба экономических показателя были положительно связаны с избыточной смертностью. Зависимость от индекса Джини чуть более размыта. Вероятно, это результат несовершенства самого индекса. Например, трудно поверить, что в Словакии, где уровень неравенства до странного мал, сумели незаметно от всего человечества построить коммунизм. Скорее, это связано с невозможностью качественного сбора данных или «утеканием» крупных состояний и их владельцев из провинциальной Словакии в мировые финансовые центры. Графики построены автором на основе данных из обсуждаемой статьи в PNAS
Страны, которые авторы исследования изначально отнесли к уязвимым, в целом, заметно хуже справились с напастью. В абсолютном выражении основная часть избыточных смертей (> 2 миллионов) пришлась на США — страну с самым большим населением среди включенных в анализ. Впрочем, в относительном выражении дела у мирового гегемона тоже не были так уж хороши. Если бы Америка справилась с эпидемией и ее последствиями так же хорошо, как Швеция, передовик по сохранению жизней граждан в обсуждаемом исследовании, то избыточных смертей было бы на полтора миллиона меньше. Если бы — как «заурядная» Финляндия, то жертв было бы меньше на миллион.
Со своей стороны, я хотел бы отметить, что страны-сторонники «драконовских» антиковидных мер отнюдь не входят в число обществ с наименьшей избыточной смертностью. Так, объявлявшие локдауны Англия, Италия, Чехия и Испания значительно превосходят (в плохом смысле) по избыточной смертности ту же умеренную Финляндию и совсем уж «отвязную» Швецию (COVID-19 pandemic in Sweden). Важно и то, что большинство устойчивых стран было «счастливо» примерно одинаково, то есть разница в избыточной смертности между ними в конечном итоге оказалась небольшой. Другими словами, видимо, важную роль в устойчивости обществ к эпидемии играли не конкретные решения ad hoc, которые, впрочем, могли повлиять на динамику развития эпидемии на ранних этапах, а такие долгосрочные социальные факторы, как, например, равенство в доступе к медицинскому обслуживанию.
Важно посмотреть и на то, как отличалась избыточная смертность по возрастам (рис. 4). В большинстве устойчивых стран люди моложе 65 лет практически не пострадали от ковида и мер против него. За три с лишним года избыточная смертность среди «молодых» в этих странах составила всего лишь 13 тысяч человек (7,6% процента от всей избыточной смертности в этих странах). Причем я (вслед за авторами обсуждаемой статьи) еще раз хочу подчеркнуть, что избыточная смертность отражает не только число возможных жертв ковида, но и число возможных жертв антиковидных мер. Данные по возрастным когортам в уязвимых странах подчеркивают это.
Так, в большинстве уязвимых стран избыточная смертность среди людей моложе 65 лет была тоже мала, что логично, поскольку смертность от COVID-19 начинает заметно расти только после 70 лет (B. Decerf et al., 2021. Lives and livelihoods: Estimates of the global mortality and poverty effects of the Covid-19 pandemic). Однако в странах с выраженным социальным неравенством она зачастую была очень высокой и вполне сопоставимой со смертностью среди стариков. Можно, конечно, предположить, что в этих странах относительно молодое население в силу каких-то причин не слишком устойчиво к ковиду. Например, в США доля людей с избыточным весом весьма велика, в том числе среди молодого населения, а это важный фактор риска при коронавирусе. С другой стороны, не во всех странах, где избыточная смертность среди людей моложе 65 лет была высокой, проблема ожирения так уж серьезна. Например, в Чили, занявшей второе место после США по избыточной смертности среди «нестарых», доля людей с лишним весом не больше, чем во вполне благополучных в смысле COVID-19 Австралии и Новой Зеландии. Но если Чили не славится своими толстяками, то славится своим экономическим неравенством и приверженностью к законам свободного рынка и принципа невмешательства (J. Nef, 2003. The Chilean Model: Fact and Fiction). Не зря какой-то остроумец назвал Чили — Северной Кореей капитализма. Вероятно, бедные слои населения в уязвимых странах пострадали во времена пандемии не только от вируса, как такового, но и от ухудшившегося доступа к медицинским услугам в целом.
Коронавирус и меры против него в принципе обнажили и обострили социальные проблемы, многие из которых неразрывно связаны с избыточной смертностью. В Соединенных Штатах, например, коронавирусная эпоха ознаменовалась резким ростом числа смертей от передозировки наркотиков. Полагаю, что и в других странах картина могла быть схожей. Просто американский социум лучше изучен, чем социум большинства других стран.
Рис. 4. Цветовая диаграмма изменения избыточной смертности в разных странах с течением времени. В верхней части показаны уязвимые страны, в нижней — устойчивые. Хорошо заметно, что к середине 2020 года (второй столбец) различия в избыточной смертности между странами заметно возросли, что, видимо, отражает различия в антиковидной политике. В этот момент корреляция между избыточной смертностью и бедностью не обнаруживается. Позднее показатели стран по избыточной смертности выравниваются внутри групп (уязвимой и устойчивой), начиная при этом сильно зависеть от богатства страны и доли населения, живущей за чертой бедности. Изображение из обсуждаемой статьи в PNAS
Вообще, авторы отмечают, что пандемия повсеместно увеличила существовавшие ранее разрывы в уровнях смертности между богатыми и бедными. Самое неприятное, что эпидемия коронавируса и меры против нее (M. Schippers et al., 2022. Aggressive measures, rising inequalities, and mass formation during the COVID-19 crisis: An overview and proposed way forward) привели к росту бедности и неравенства во всем мире. Возник порочный круг, из которого человечеству еще выбираться и выбираться: бедность и неравенство делают общества уязвимыми перед эпидемиями, а эпидемии и их последствия увеличивают бедность и неравенство.
Важно отметить, что в исследование были включены относительно богатые страны. И если обнаруженные закономерности можно экстраполировать на страны с низким уровнем дохода, к которым справедливо отнести и Россию, то там бедность и неравенство, возможно, унесли за время пандемии еще больше человеческих жизней.
Исследование Иоаннидиса с соавторами — не только пример качественного научного анализа. Оно еще напоминает нам, как важно, занимаясь сугубо медицинскими вопросами, не забывать, что применительно к человеческому социуму естественнонаучные дисциплины могут быть тесно переплетены с общественными науками. От обсуждаемой работы на меня повеяло древней, сложной и все еще не до конца позабытой Магией тех времен, когда считалось (и, на мой взгляд, вполне справедливо), что эффективное врачевание человеческих тел едва ли возможно без врачевания общества в целом.
Источник: John P. A. Ioannidis, Francesco Zonta, Michael Levitt. Variability in excess deaths across countries with different vulnerability during 2020–2023 // PNAS. 2023. DOI: 10.1073/pnas.2309557120.
Михаил Гопко
Источник: https://elementy.ru/